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2015版在常高校大学生参加城镇居民基本医疗保险宣传提纲

   发布时间: 2014-10-18    访问次数: 61

 

 一、哪些大学生应参加城镇居民基本医疗保险?

我市区域内各类全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生),应参加城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。  

二、参加居民医保的费用是多少?

居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的办法,2015年度,高校大学生个人缴费标准为100元。低保家庭大学生、市本级统筹区(指新北区、天宁区、钟楼区、戚墅堰区)户籍的重度残疾(指视力残疾中的一级盲、二级盲,智力、肢体、精神残疾中的一级、二级)大学生,个人应缴费用由政府承担。

为鼓励大学生参保,2014年秋季入学首次参保的新生,仅需缴纳2015年度保费,从本人参保缴费次月起即可享受医疗保险待遇,保险年度自当年参保缴费次月起至次年1231日止合并计算。

三、大学生今年如何办理参保手续?

参保工作由大学生学籍所在高校负责统一办理,各高校具体负责本校大学生参加居民医保的参保登记、保险费收缴和医保证发放等工作。

四、参加居民医保后可以享受哪些保险待遇?

在一个保险年度内,属于居民医保基金支付范围的住院和大病门诊、门诊统筹医疗费用累计最高限额为25万元,超过最高限额的部分由个人承担。

(一)住院待遇。参保大学生住院医疗费用结算的起付标准,以及起付标准以上至最高限额之间由基金按比例支付的费用如下:一级、二级医疗机构起付标准为200/次;三级医疗机构起付标准为400/次;起付标准以下费用由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用,在三级医疗机构就诊的,由居民医保基金支付85%;在一、二级医疗机构就诊的,由居民医保基金支付95%

(二)门诊统筹待遇。门诊统筹包括普通门诊统筹、门诊特定病种和门诊大病:

1、普通门诊统筹:参保人员至定点医疗机构就医持证可直接享受普通门诊统筹待遇,无需转诊手续。一个保险年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用,在个人自付累计满200(含)元后,200元以上至1500(含)元之间的费用,在社区卫生服务机构等首诊医疗机构就诊的,医保基金支付50%,在二、三级医疗机构就诊的,医保基金支付40%

2、门诊特定病种:参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,每月在200元以内的部分,由居民医保基金支付85%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在3000元以内的部分,由居民医保基金支付85%

3、门诊大病待遇:参保人员门诊发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放化疗费,血友病、再生障碍性贫血药费,可享受门诊大病待遇。大病门诊费用结算的起付标准为800/年,起付标准以下费用由个人承担,超过起付标准的费用,按住院结算办法支付。同时实行限额管理:器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000/年,术后第二年70000/年,术后第三年及以后50000/年;血友病治疗限额标准为8000/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000/年。

(三)特药补助待遇。患有HER2阳性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃肠道间质瘤的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按规定使用特药时,可按省统一医保结算价格(低于省统一结算价的按实际价格),由居民医保基金给予70%的补偿。

(四)大病保险待遇。大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用,包括基本项目和补偿项目。

1、基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。起付标准为17000元。分段支付比例为:超过17000元至50000元之间,补偿50%;超过50000元至100000元之间,补偿60%;超过100000元,补偿70%

2、补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为25000元,其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用;补偿比例为50%,补偿最高支付限额为每人每年15000元。

五、参保人员医疗费用如何报销?

(一)市内就医。参保人员须凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》,在医保定点医疗机构就诊方可享受规定的保险待遇,结算时仅需支付个人自负部分,居民医保基金支付部分由市医保中心与定点医疗机构结算。其中,需要门诊治疗大病和特定病种的,须到相应定点医疗机构医保办办理申请手续,经市医保中心审核确认后,再享受相关保险待遇。

二)市外转院转诊。参保人员因病情需要转市外治疗的,由三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市市区城镇居民基本医疗保险市外转院转诊审批表》,经定点医疗机构医保办审核,报市医保中心批准后,办理转院转诊手续。其住院发生的符合规定的医疗费用,医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。市外转院转诊发生的医疗费用,参保人员凭《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料,到市医保中心审核确认结付。

参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用(限住院、门诊大病医疗费用),医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

六、参保人员不在校期间可以享受保险待遇吗?

符合高校管理规定的学生实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间,参保人员需在高校所在地之外医疗机构治疗的,可到实习当地或户籍所在地医保定点医疗机构治疗;参保大学生在非寒暑假期间,确需回本人原户籍所在地就医的,所发生的住院、门诊大病医疗费用,三个月内凭高校相关证明、门诊病历、医保卡、正规发票原件(复印件不受理)、详细清晰的清单、出院小结到市医保中心审核报销处理。

如果您想进一步了解常州市市区居民医保的政策规定及办理流程,可至各高校负责学生医疗保障部门咨询,也可致电常州市人力资源和社会保障局电话咨询服务中心12333